【服务案例】多元联动守护高龄长者生命安全线

一、案例背景介绍

二、预估分析

（一）服务对象问题分析

      一是梅伯缺乏健康管理意识，导致出现身体危机预警的情况。据梅伯妻子描述，梅伯近几日未吃降血糖和血压的药，身体出现不舒服也没有及时就医，病发当天出现呼吸不顺畅和意识不清的情况时，由于梅伯妻子长期定居澳大利亚，不熟悉国内医疗系统，不清晰如何求助送医，因此致电求助社区居民委员会书记，直面生命紧急救援议题，急需送往医院救治；

      二是梅伯及其家庭支持网络薄弱，在国内孤立无援。梅伯妻子和女儿长期在澳大利亚定居，在国内没有其他近亲属，妻子于9月份回国，拟接梅伯到澳大利亚养老，事发当天，虽然梅伯妻子陪伴左右，但其妻子也是高龄长者，精力和行动力受限，且长期在澳大利亚生活，不熟悉国内体制，如办理住院、交费等需要人协助，缺乏支持，但女儿远在澳大利亚，且处于联系不上的状态。

（二）服务对象的社会资源及支持系统分析

      梅伯目前所拥有的支持来源主要来自妻子、社区居民委员会、社会工作者和医院，多为正式支持资源，而其女儿处于联系不上的状态，且国内没有其他亲属，非正式支持网络不足；另一方面，梅伯家庭具有一定经济实力，能够支撑梅伯及时接受治疗，如医疗支付、后续的护工或照护等。

      综上所述，梅伯的需求主要聚焦在协助就医和搭建家庭支持网以及相关资源联动，协助推进梅伯顺畅接受救治。

三、服务目标及计划

（一）服务目标

      ①紧急介入梅伯救治的工作，协助其妻子处理前期入院手续等的办理；

      ②为梅伯家庭链接至少一种照护资源，尝试多种办法联系其女儿，并通过陪伴以及资源支持等方式协助减轻梅伯妻子照护压力。

（二）服务介入模式

      危机是由于个人生活中的压力或突发事件使原有的满意状况有所改变，导致出现不平衡，或者失去稳定的一种状态。危机介入模式是一种针对个人或群体在遭遇意外危险事件所引发的身心混乱状态的工作方法，该模式旨在通过一系列措施减轻危机事件的负面影响，并帮助服务对象解决当前面临的现实问题，同时提升其适应环境的能力。在本个案中，服务对象因身体突发状况，致使个人陷入危机，而该状态下，服务对象所拥有的支持网络未能予以服务对象足够支持，需要社会工作者及时介入处理，提供支持，以协助服务对象妻子协助服务对象渡过危机。

（三）服务计划

①识别与评估，与服务对象家属建立信任关系，收集服务对象危机相关资料，确定危机事件，聚焦服务对象需求，及时接案和处理，尽可能协助服务对象妻子减少对服务对象不利的因素；

②限定目标，基于危机的情况，与服务对象妻子限定个案跟进目标在于服务对象及时救治和女儿等支持网络搭建，协助服务对象及其家庭办理住院等所需手续，减轻服务对象妻子奔波和照顾压力；

③输入希望和提供支持，时刻关注服务对象状态和服务对象妻子状态和情绪，链接资源予以服务对象及其妻子支持，筑牢服务对象希望网络；

④总结个案经验，引导激活支持网络，告知服务对象做好身体健康管理，按时吃药和合理饮食，不舒服及时就医。

四、服务计划及实施过程

      （一）危机识别与评估

      11月18日9点50分，上涌西约社区居民委员会书记的一通电话，奏起了这一天忙碌的步调。书记表示社区高龄长者梅伯身体突然不舒服目前陷入意识不清的状态，家属求助希望社区介入支援，需要社区马上协同介入，这一消息使社会工作者立即进入紧急状态，迅速响应，即刻前往梅伯家里做危机介入处理。社会工作者到时，服务对象已出现呼吸不顺畅且意识不清的状况，正等待急救车的救援中。此时，社会工作者主要聚焦危机事件的识别与评估，分别向梅伯妻子和居民委员会工作人员做了解。一方面，主要围绕梅伯早上餐食、既往病史用药及身体反应，甚至是有没有对应的急救措施向其妻子做了解，为接下来的医生问诊提供便利，社会工作者了解到梅伯早上喝了一碗白粥，既往有糖尿病，但是近日停用药，开始不舒服，没有及时报备就医，以致于演变成目前情况，而后视梅伯状态，提醒保持房间通风，以确保足够的空气进入房间保持呼吸，以及提醒梅伯妻子带齐证件做好就医准备。另一方面，社会工作者向居民委员会了解医护救援到来的情况，协同疏通紧急通道，防止堵住通道而医护设备难进入耽误救援时间，以及做危机因素分析。梅伯既往患有糖尿病，因停药而导致的身体突发危机预警，个体陷入意识不清的情况，不及时求助就医，因此引发本次危机。

      （二）限定目标，及时处理

      梅伯突发身体预警，面临的主要问题是守护生命，其次，梅伯在国内没有其他亲属，其妻子也是高龄长者，精力和行动力受限，且长期在澳大利亚生活，不熟悉国内体制，如办理住院、交费等需要人协助，缺乏支持，但女儿远在国外，且联系不上。因此，梅伯的需求主要集中在协助就医和搭建家庭支持网或者是相关资源联动，协助梅伯妻子顺畅办理相关手续让梅伯接受救治。

      （三）提供支持，输入希望

①充当医生与患者家属沟通桥梁，协助办理入院、改签等手续。

      救护车到达现场后医护人员对服务对象做紧急救援，迅速为其补充氧气，送往医院救治。期间，社会工作者协同梅伯妻子上救护车，在梅伯妻子身旁告知医生录入基本信息，向专员医生了解入院流程和入院需要协助办理的事宜。社会工作者后续与梅伯妻子梳理到院后会送服务对象进急诊室，而家属要先到诊台挂号取病历本办理入院，后续视情况需家属去缴费和拿药，让梅伯妻子心里有底不至于慌乱。

      抵达医院后，梅伯很快被送进急诊室由医生紧急对其进行检查和急救，主要是对血糖和血压等指标进行控制。同步，由于梅伯妻子长期在澳大利亚定居，不熟悉国内医疗体制，并不清晰入院程序，社会工作者主要协助梅伯妻子完成入院手续的办理，如协同到医院挂号区域办理挂号、取病历本、缴费区域缴费、取药区拿药返回急诊室等步骤。此外，社会工作者还充当家属和医护人员沟通桥梁，聚焦家属的担忧和疑虑，协助家属向医生询问梅伯情况以及接下来的救治方案，医生表示服务对象目前血糖、血压、心率等都超过正常值，需将指标降下来之后做CT检查，才能明确下一步治疗。社会工作者的陪伴给予梅伯妻子有力的支持，从慌乱无助到逐步熟悉入院流程。

      期间，社会工作者还了解到梅伯与其妻子原定20号晚飞墨尔本，但目前因梅伯入院暂时飞不了，梅伯妻子又担心机票改签的问题，想着现在入院治疗也是需要一笔费用，若白白浪费了机票更是雪上加霜，想到此梅伯妻子表现焦急，想回家拿机票去线下改签。社会工作者同理家属迫切改签的情绪，建议其先配合医生专注服务对象病情及住院事宜，由社会工作者咨询办理机票改签事宜。在征得其妻子同意后，社会工作者先后通过电话及线上办理的形式，依据机票票面信息顺利协助取消本次飞行，保留机位，且确认机票自购买起有一年保留期，届时补差价重新购买。机票的顺畅改签以及住院手续的成功办理，使得梅伯妻子对社会工作的信任加强，且焦虑的情绪得到一定缓解。

②多元联动，搭建服务对象支持网络

      社会工作者一边时刻关注着梅伯象入院后的状态，一边关注其妻子的情绪和照顾压力，评估到梅伯妻子年过八十，且长期在国外定居，不熟悉国内的住院程序和生活方式，若一个人日夜在医院照顾梅伯对于其体力、精力也是一个较大的考验，存在照顾压力，对于搭建服务对象正式或非正式支持网络存在迫切需求。

      面对梅伯在国内无近亲属和亲密朋友的现状，首要搭建起正式支持网络。一是医院护工资源，梅伯妻子知晓医院有护工后，希望社会工作者协助了解费用及其服务内容，并完成服务申请，在社会工作者的协助下，当日便与医院护工签约，开始照护服务，一定程度缓解梅伯妻子个人照顾压力；二是双社联动，轮流守候，因服务对象女儿在日本旅游处于未能联系的状态，社会工作者与上涌西约社区居民委员会书记一致决定轮流到岗，充当协调者的角色，协助梅伯妻子处理梅伯住院期间的相关流程事项，缓解其照顾焦虑，直至其女儿回国，大大增强梅伯家庭的社会支持。

      送医当晚，梅伯仍然处于昏迷状态，被紧急转入ICU重症室接受救治，年迈的妻子焦头烂额，而年轻的支持力量未能及时回国，夫妻俩处于孤立无援的状态。社会工作者尝试引导其妻子联想国内有哪些近亲属可以先予以支持，但得到的答复却是否，服务对象老家在台山，极少与那边亲戚联系，且日常不喜与人走动，虽说有极少朋友，但与服务对象年纪相仿也没办法予以支持，因此，尽快联系女儿紧急回国，发挥家庭支持作用迫在眉睫。

③多渠道联系服务对象女儿紧急回国

      社会工作者首先了解梅伯女儿处于未能联系状态的原因，在于其女儿刚从澳大利亚转去日本旅游，并没有告知在日本的联系方式，另外，夫妻俩年迈，不会使用社交软件，未能在社交平台联系。联系无果，社会工作者只能尝试其他可以联系的办法，了解到直聘社工此前加到梅伯女儿微信，但不清楚其是否还在使用，打语音电话未接，只能是留言等回复。此外，社会工作者还时刻关注其女儿主动来电的情况，了解到梅伯女儿在19日上午曾主动拨打来电一次，但未接听，而我们不清楚日本跨境区号，只能被动等待再次来电，社会工作者协同直聘社工上门探访做介入处理，尝试加日本区号回拨电话联系，成功接通，但为日本的客服热线，社会工作者提醒梅伯妻子告知自己要找谁，向客服说明有家里有急事，请求对方转告其女儿尽快回拨电话，成功与客服对上信息，后续等其女儿回电。

      次日，社会工作者分别从上涌西约社区居民委员会和梅伯妻子那里得知已联系上其女儿，预计当天下午六点多可以回到中国，女儿的归来意味着成功搭建起服务对象家庭支持网络，社区和社会工作者可以退至幕后，充当其他辅助角色。

      （四）持续跟进，动态关注服务对象恢复情况

     成功解决梅伯入院危机和搭建起支持网络后，社会工作者每周不定时跟进了解其入院后的治疗近况。梅伯在ICU重症室呆了13天左右，每日花费一万左右，依旧没有清醒过来；再过了10天左右的时间，梅伯已出重症室，目前转至紫荆医院普通病房，但因脑部有血栓仍然处于昏迷状态，需要依靠呼吸机及吃流食维持生命，且女儿由于工作原因已于12月8日回澳大利亚，计划临近春节再回国。了解到女儿已为服务对象安排好持续住院和后续转院事宜，且在医院请了护工，也为梅伯后续的照顾规划做好了相应的安排，也表示暂不需要社会工作者及社区介入，后续保持回访跟进，评估梅伯的治疗状态及其照顾者压力，适时予以介入。

五、成效评估及服务结果

六、专业反思

七、案例示范性